NCCN指南更新！急性淋巴细胞白血病应该这么治！｜血液指南针

Original 血液肿瘤教研室医学界血液频道 2021-12-24

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一文了解急性淋巴细胞白血病的诊疗！

急性淋巴细胞白血病（ALL）是一种生物学特征和临床异质性很大的疾病，以骨髓和淋巴组织中不成熟淋巴细胞的异常增殖和聚集为特点。ALL的诊断逐渐发展为细胞形态学、免疫表型、分子细胞遗传学、分子生物学等相结合的综合诊断模式。这些方法的结合有助于精确的诊断、确定预后相关因素、微小残留白血病的检测标记，制定针对性的治疗策略。

权威指南《美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南：急性淋巴细胞白血病》更新到了2021.V1版本，本期我们一起来学习一下成人ALL患者的诊疗吧！

临床表现

ALL的临床表现主要包括骨髓组织受白血病细胞浸润所引起的骨髓正常造血衰竭表现（如贫血、感染、出血等）以及白血病细胞髓外浸润引起的异常（如淋巴结、肝脾肿大等）两大方面。ALL的临床表现各异，症状可以表现比较隐匿，也可以呈急性，这取决于骨髓被恶性克隆替代的程度和髓外浸润的范围。患者就医前的症状期平均约6周（可短于1周至长达1年）。与急性髓系白血病比较，起病情况及发热、出血、贫血等症状基本相似，但ALL的髓外浸润及中枢神经系统白血病更常见。

实验室检查

表1 ALL患者的检查

诊断及预后分层

ALL的诊断应采用MICM（形态学、免疫学、细胞遗传学和分子学）诊断模式，诊断分型采用世界卫生组织（WHO）2016标准。其诊断最低标准应进行细胞形态学、免疫表型检查，以保证诊断的可靠性，骨髓中原始/幼稚淋巴细胞比例≥20%才可以诊断ALL；免疫分型应采用多参数流式细胞术，疾病分型参照WHO 2016版分类标准。另外，采用FISH、RT-PCR及二代测序的方法进行分子学评估。

表2 B-ALL患者的预后分层

表3 WHO2016版淋巴母细胞白血病/淋巴瘤分型

治疗策略

图1 ALL患者的诊疗策略

▌ 一线治疗

ALL患者一旦确诊，应立即治疗，诱导治疗一般以4周方案为基础，CD20阳性的ALL患者可以采用化疗联合抗CD20单克隆抗体的治疗方案。Ph+ ALL患者的治疗需联合TKI药物。诱导治疗结束后应尽快开始缓解后的巩固强化治疗，同时根据患者的危险度分组情况判断是否需要行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），需行allo-HSCT者积极寻找供者。ALL患者应尽早开始腰穿鞘注，预防中枢神经系统白血病（CNSL）。维持治疗多采用VCR、糖皮质激素、6-MP、MTX或联合干扰素，时间约2-3年。

▌ 二线治疗

难治复发ALL的治疗目前无统一意见，首选临床试验、嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗或选择既往未应用的化疗方案进行挽救治疗，同时Ph+ ALL患者复发时应注意进行ABL激酶突变的分析。无论是Ph- ALL还是Ph+ ALL，在挽救治疗的同时即应考虑allo-HSCT并开始寻找供者，取得CR后尽快行allo-HSCT。

MRD监测

ALL整个治疗期间应强调规范的微小残留病（MRD）监测，并根据MRD监测结果进行危险度和治疗调整。

1.早期——诱导治疗期间（第14天）和（或）结束时（第28天左右）。

2.缓解后定期监测，应保证治疗第16、22周左右的MRD监测。

早期的MRD检测主要用于预后的预测。缓解后MRD水平高的患者具有较高的复发危险，应进行较强的缓解后治疗，以改善长期疗效。

更新小结：与2020.V2版ALL指南相比，本版指南主要更新点如下：

1.分别对Ph+ 和Ph- B-ALL患者、Ph+ T-ALL和Ph- T-ALL患者的方案进行细化。
2.对预后不良组中的部分基因进行修改，去掉Ph样ALL，添加BCR-ABL1样ALL：

JAK-STAT(CRLF2r、EPORr、JKA1/2/3r、TYK2r、SH2B3、IL7R、JAK1/2/3)；
ABL（ABL1、ABL2、PDGFRA、PDGFRB、FGFR重排）；其他（NTRKr、FLT3r、LYNr、PTL2Br）
21号染色体扩增；
t（17；19）：TCF-HLF融合基因
IKZF1改变

3.关于利妥昔单抗的使用，建议只有CD20阳性的患者使用。

近年来，随着对ALL的不同临床亚型生物学和致病机制的深入研究，成人ALL的疗效有了显著提高。相信随着人们对ALL发生和发展的分子生物学机制认识的深入，针对发病机制中的关键环节和重要环节的靶向性治疗药物的应用，以及新的化疗药物和治疗手段出现，化疗方案和造血干细胞移植技术的改进等成人ALL的预后也有望发生较大转变。

参考文献：2021.V1版《NCCN肿瘤学临床实践指南：急性淋巴细胞白血病》